Using the attached Aquifer Case Study, answer the following questions using the latest evidenced based guidelines:• Discuss the questions that would be important to include when interviewing a patient with this issue.• Describe the clinical findings that may be present in a patient with this issue.• Are there any diagnostic studies that should be ordered on this patient? Why?• List the primary diagnosis and three differential diagnoses for this patient. Explain your reasoning for each.• Discuss your management plan for this patient, including pharmacologic therapies, tests, patient education, referrals, and follow-ups.Complete 2 pagesProvide references
Using the attached Aquifer Case Study, answer the following questions using the latest evidenced based guidelines:• Discuss the questions that would be important to include when interviewing a patient
F am ily M ed ic in e 3 2: 3 3-y e ar-o ld f e m ale w it h p ain fu l p erio d s U se r: A le xa n d er C haco n A rd it e E m ail: a le x9 [email protected] stu .s o u th univ e rs it y .e d u D ate : Ju ly 2 7, 2 020 2:3 6A M Le arn in g O bje ctiv e s Th e s tu d en t s h ou ld b e a b le t o : Desc rib e t h e r is k f a cto rs f o r d ysm en orrh ea. Desc rib e n orm al a n d a b norm al p hysic a l e xa m in atio n f in d in g s o n a p elv ic e xa m . Dis c u ss a n a p pro p ria te d if fe re n tia l d ia g nosis f o r a p atie n t w it h d ysm en orrh ea. Desc rib e t h e t r e atm en t o f d ysm en orrh ea. Defin e m en orrh ag ia . Dis c u ss t h e e va lu atio n o f a p atie n t w it h p ossib le p re m en str u al s y n d ro m e ( P M S). Lis t t h e t r e atm en t o p tio n s f o r a p atie n t w it h p re m en str u al s y n d ro m e. Desc rib e t h e u se a n d in se rtio n f o r t h e p ro g estin o n ly in tr a u te rin e d evic e ( IU D ) in a p atie n t w it h d ysm en orrh ea. Know le d ge Prim ary D ysm en orrh ea D efin it io n , P re va le n ce , a n d R is k F acto rs Prim ary d ysm en orrh ea is d efin ed a s t h e o n se t o f p ain fu l m en se s w it h ou t p elv ic p ath olo g y. S eco n d ary d ysm en orrh ea is d efin ed a s pain fu l m en se s s e co n d ary t o s o m e a d dit io n al p ath olo g y. Prim ary d ysm en orrh ea is a sso cia te d w it h in cre asin g a m ou nts o f p ro sta g la n d in s. T h e a ctu al p re va le n ce is u nkn ow n b ut r a n g es fr o m 2 0% t o 9 0% . T e n t o f if t e en p erc e n t o f a ssig ned f e m ale s f e el t h eir s y m pto m s a re s e ve re a n d h ave t o m is s s c h ool o r w ork . Dysm en orrh ea u su ally o ccu rs h ou rs t o a d ay p rio r t o t h e o n se t o f m en se s a n d la sts u p t o 7 2 h ou rs . Ris k F acto rs f o r P rim ary D ysm en orrh ea Mood d is o rd ers s u ch a s d ep re ssio n o r a n xie ty h ave b een a sso cia te d w it h d ysm en orrh ea, e sp ecia lly in a d ole sc e n ts . T h is m ay be a c o m ple x a sso cia tio n a s o th er f a cto rs m ay b e c o m orb id w it h t h e m ood d is o rd er d ia g nosis , an d t h e c a u se a n d e ffe ct is not w ell p ro ve n . H ow eve r, t h ere is a n a sso cia tio n w it h s tr e ss in d ep en d en tly a s a r is k f a cto r f o r d ysm en orrh ea. Th ere is a ls o a n a sso cia tio n b etw een t o b acco u se a n d d ysm en orrh ea. Fe m ale s w ho h ave m ore c h ild re n a re n ote d t o h ave a d ecre ase d in cid en ce o f p rim ary d ysm en orrh ea. Addit io n ally , f e m ale s w ho r e p ort o ve ra ll lo w er s ta te o f h ealt h o r o th er s o cia l s tr e sso rs h ave a t e n d en cy f o r d ysm en orrh ea. Th ese s tr e sso rs in clu d e s o cia l, e m otio n al, p sy ch olo g ic a l, f in an cia l, o r f a m ily s tr e sso rs . Prim ary d ysm en orrh ea m ost c o m mon ly o ccu rs in f e m ale s in t h eir t e en s a n d t w en tie s. It is n ota b ly a sso cia te d w it h o vu la to ry cy cle s. C la ssic a lly , a n a d ole sc e n t w ill s ta rt e xp erie n cin g d ysm en orrh ea o n e o r t w o y e ars a ft e r m en arc h e. Th is is t h e t im e it ta ke s n atu ra lly f o r a n a d ole sc e n t t o d eve lo p r e g ula r o vu la to ry c y cle s. T h e e arlie r t h e o n se t o f m en arc h e t h e m ore lik e ly dysm en orrh ea m ay o ccu r. Th is m ean s t h at a d eta ile d h is to ry r e g ard in g t h e n atu re o f m en se s d urin g a d ole sc e n ce a n d a ft e r c h ild re n is im porta n t. It w ill a ls o be im porta n t t o a sk a b ou t b ir th c o n tr o l a n d w hat t y p es h ave b een u se d a s s o m e c a n a lt e r t h e s y m pto m s. Th e f ir s t-lin e t r e atm en t f o r p rim ary d ysm en orrh ea is n on ste ro id al a n ti- in fla m mato ry a g en ts , s u ch a s ib up ro fe n . O ra l c o n tr a ce p tiv e pills m ay a ls o b e h elp fu l a s a s e co n d -lin e c h oic e . Gen d er Pe op le w ho a re b orn w it h a u te ru s m ay id en tif y a s f e m ale o r m ale . W e c a n t h ere fo re id en tif y t h is p op ula tio n a s ” fe m ale a ssig ned at b ir th ,” m ean in g t h ey h ad a s e x a ssig ned a t b ir th a s f e m ale b ase d o n t h e g en it a lia s e en , o r “ p ers o n w it h a u te ru s” t o ack n ow le d ge t h e b io lo g ic p re se n ce o f a u te ru s in s o m eon e w ho m ay id en tif y a s a n yth in g o th er t h an f e m ale in t h eir lif e . S ee b elo w fo r a d dit io n al g en d er T e ach in g P o in ts . Gen d er a n d S exu al I d en tit y Q uestio n s It is im porta n t t o k n ow h ow y o u r p atie n t s e lf – id en tif ie s, a n d t o n ot m ake a ssu m ptio n s. T o a vo id m is -g en d erin g p atie n ts , w e re co m men d a sk in g e arly in a v is it e it h er h ow t h ey w ou ld lik e t o b e a d dre sse d a n d /o r w hat p ro n ou ns t h ey u se . C om mon a n sw ers are h e/h im , s h e/h er, a n d t h ey/t h em , b ut c o u ntle ss o th er p ro n ou ns e xis t w it h in t h e L G BTQ c o m munit y ( le sb ia n , g ay, b is e xu al, tr a n sg en d er, q ueer/q uestio n in g ; t h is a ls o in clu d es a b ro ad r a n g e o f s e xu al, r o m an tic , a n d g en d er m in orit ie s, a n d is m ore in clu siv e ly r e fe rre d t o a s L G BTQ IA w it h in te rs e x a n d a se xu al/ a lly a ls o r e p re se n te d ). Cis g en d er r e fe rs t o a p ers o n w hose s e x a ssig ned a t b ir th , b ase d o n g en it a lia , m atc h es t h eir c u rre n t g en d er id en tit y . © 2 020 A quif e r 1/9 Tra n sg en d er r e fe rs t o a p ers o n w ho id en tif ie s in a d if fe re n t w ay t h an t h eir s e x a ssig ned a t b ir th . T h e t e rm s “ a ssig ned f e m ale ” a n d “p ers o n w it h a u te ru s” a ck n ow le d ge t h at t h is p op ula tio n m ay in clu d e p eop le w ho h ave a u te ru s a n d p erio d s w ho d o n ot id en tif y a s fe m ale . Sex r e fe rs t o t h e p hysic a l o rg an s p re se n t o r e xp ect t o d eve lo p a t b ir th . Gen d er Id en tit y r e fe rs t o t h e p atie n t’s id en tit y a s m ale , f e m ale , o r n on b in ary a n d is n ot t h e s a m e a s s e x. Gen d er E xp re ssio n r e fe rs t o t h e p atie n t’s p re se n ta tio n a s m ale , f e m ale o r n on b in ary , a n d c a n b e d if fe re n t f r o m s e x o r g en d er id en tit y . Non -b in ary , g en d er-n on co n fo rm in g , a n d g en d er e xp an siv e a re a ll t e rm s s o m e p atie n ts u se t o id en tif y t h eir g en d er a s o n a sp ectr u m r a th er t h an b in ary . Sexu al o rie n ta tio n r e fe rs t o t h e g en d er t h at p eop le h ave s e x w it h . T h is c a n b e d if fe re n t t h an r o m an tic o rie n ta tio n a s p eop le c a n b e ro m an tic a lly a n d s e xu ally a ttr a cte d t o d if fe re n t g en d ers , o r v a ry b ase d o n t h e p ers o n o r t h eir o w n id en tit y . Fo r e xa m ple , if a p atie n t w it h a g yn eco lo g ic a l p ro b le m s ta te d t h at t h ey a ctu ally u se d h e/h im p ro n ou ns a n d id en tif ie d a s m ale , y o u wou ld w an t t o u se h e/h im p ro n ou ns, d esp it e t a lk in g a b ou t p ro b le m s r e la te d t o a u te ru s. Y o u s h ou ld n ot a ssu m e b ase d o n p hysic a l ap peara n ce w hat o rg an s a p atie n t m ay o r m ay n ot h ave , in t h e s a m e w ay t h at y o u c a n not k n ow w it h ou t a sk in g if s o m eon e h as had a h yste re cto m y. F o r t h at p urp ose , w e m ay r e fe r t o “ p eop le w it h a u te ru s” in t h is c a se t o b e m ore in clu siv e . Questio n in g a b ou t P re g nan cy H is to ry It is g ood t o s ta rt w it h o p en -e n d ed q uestio n s. S om e p atie n ts m ay h ave h ad p re g nan cy o u tc o m es t h at t h ey a re n ot c o m fo rta b le ta lk in g a b ou t, s u ch a s m is c a rria g es o r a b ortio n s ( r e p orte d a s S A B , o r s p on ta n eou s a b ortio n , o r T A B , o r t h era p eu tic a b ortio n ). T h is re q uir e s s e n sit iv it y , a s it m ay b rin g u p t r a u m a f o r t h at p atie n t, a n d it m ay a ls o r e q uir e s p ecif ic q uestio n s, s u ch a s “ T e ll m e t h e ou tc o m es o f e ach p re g nan cy ,” o r “ A ny o th er p re g nan cie s b esid es t h ose c h ild re n y o u m en tio n ed ?” Norm al P elv ic E xa m F in d in g s Unle ss a p ers o n is p re g nan t, a n orm al u te ru s in n ot la rg er t h an e ig ht w eeks in s iz e , a p pro xim ate ly t h e s iz e o f a c le n ch ed f is t. A norm al u te ru s m ay b e m ild ly t e n d er o n e xa m ju st p rio r t o o r d urin g m en se s. A n orm al u te ru s c a n b e t ilt e d a n te rio rly ( a n te ve rte d o r an te fle xe d ), m id lin e, o r t ilt e d p oste rio rly ( r e tr o ve rte d o r r e tr o fle xe d ). A n a n te fle xe d o r r e tr o fle xe d u te ru s m ay b e d if fic u lt t o a sse ss fo r s iz e b eca u se o f it s p osit io n . T h e u te ru s s h ou ld b e s m ooth in c o n to u r a ro u nd t h e e n tir e s u rfa ce a re a. S ero sa l f ib ro id s o r la rg e muco sa l f ib ro id s m ay c a u se a ” k n ob by” f e el t o t h e u te ru s. Th e u te ru s s h ou ld b e m ob ile . T h e u te ru s is h eld in t h e p elv is b y a s e rie s o f lig am en ts o n e ach s id e. W it h e n d om etr io sis , t h e u te ru s may b eco m e n on m ob ile b eca u se o f f ib ro u s t is su e s tic k in g t o t h e p erit o n eu m a lo n g t h ese lig am en ts . Ova rie s a re n orm ally 2 c m x 3 c m in s iz e — ro u g hly t h e s iz e o f a n o yste r. In a n o b ese f e m ale , t h e o va rie s m ay b e n on p alp ab le . Durin g o vu la tio n t h e o va rie s m ay b e s lig htly la rg er s e co n d ary t o p hysio lo g ic c y sts . C au tio n s h ou ld b e t a ke n w hile p alp atin g t h e ova rie s s in ce t h e p atie n t m ay h ave a m ild s ic k e n in g f e elin g . M ild t e n d ern ess o n p alp atio n o f t h e o va rie s is n orm al. Nab oth ia n c y sts a re p hysio lo g ic a lly n orm al o n t h e c e rv ix . T h ese a re f o rm ed d urin g t h e p ro ce ss o f m eta p la sia w here n orm al co lu m nar g la n d s a re c o ve re d b y s q uam ou s e p it h eliu m . T h ey a re m ere ly in clu sio n c y sts t h at m ay c o m e a n d g o a n d a re o f n o clin ic a l s ig nif ic a n ce . W hile lo okin g a t t h e c e rv ix w hit e d is c h arg e c a n a ls o n orm ally b e s e en c o m in g f r o m t h e o s o r in t h e v a g in a. If th ere a re e n d om etr ia l g ro w th s o n t h e c e rv ix o r v a g in a, t h ese m ay b e b lu is h . Vag in al d is c h arg e c a n b e n orm al o r a b norm al. N orm al v a g in al d is c h arg e is t e rm ed p hysio lo g ic le u ko rrh ea. Th is p atie n t h as n o sy m pto m s lik e it c h in g , b urn in g , o r f o u l- s m ellin g d is c h arg e. It is n orm al t o h ave p hysio lo g ic c le ar t o w hit e v a g in al d is c h arg e. T h e vo lu m e o f d is c h arg e m ay g et s o h eavy t h at it r e q uir e s a p ad f o r c o m fo rt; t h e v o lu m e m ay c h an g e d urin g t h e c o u rs e o f a m en str u al cy cle . Men orrh ag ia Men orrh ag ia is v e ry d if fic u lt t o d efin e p re cis e ly a n d is o n ly o n e o f t h e t e rm s a sso cia te d w it h a b norm al u te rin e b le ed in g . T h e ab so lu te c rit e rio n f o r m en orrh ag ia is b lo od lo ss o f m ore t h an 8 0 m illilit e rs . S om e p ro vid ers t r y t o u se p ad o r t a m pon c o u nt. How eve r, t h ere is v a ria b ilit y in t h e a b so rp tio n o f d if fe re n t p ad s a n d h ow m uch b lo od o n e h as o n t h e p ad p rio r t o c h an g in g . A sk in g ab ou t c lo ts m ay h elp , b ut a g ain n ot e asy t o q uan tif y . In f a ct, m an y w om en e it h er o ve re stim ate o r u nd ere stim ate t h e b lo od lo ss. Anoth er im porta n t c rit e rio n is t h e le n g th o f m en se s. A nyth in g lo n g er t h an s e ve n d ays is m ost lik e ly m en orrh ag ia . Metr o rrh ag ia is ir re g ula r f r e q uen t b le ed in g b ut it d oe sn ‘t h ave t o b e h eavy. Men om etr o rrh ag ia t h at is ir re g ula r f r e q uen t a n d h eavy b le ed in g . Pre m en str u al D ysp horic D is o rd er D SM -5 D ia g nostic C rit e ria PM S is c h ara cte riz e d b y p hysic a l a n d b eh avio ra l s y m pto m s o ccu rrin g in t h e lu te al p hase o f t h e n orm al m en str u al c y cle . S ym pto m s must n ot b e p re se n t a t o th er t im es t h ro u g h t h e c y cle , a n d m ust a ls o c a u se s ig nif ic a n t im pair m en t. P re m en str u al D ysp horic Dis o rd er ( P M DD), t h e m ore s e ve re f o rm o f t h e d is o rd er, is c la ssif ie d in t h e D SM -5 a s a m en ta l d is o rd er. Th e p atie n t m ust h ave o n e o f t h e f o llo w in g : m ark e d m ood la b ilit y , ir rit a b ilit y o r a n g er, d ep re sse d m ood o r f e elin g h op ele ss, o r an xie ty a n d e d gin ess. Th e p atie n t m ust a ls o h ave o n e o f t h e f o llo w in g : f o od c ra vin g s, c h an g es in s le ep , a s e n se o f b ein g o ve rw helm ed o r o u t o f c o n tr o l, decre ase d e n erg y, a n hed on ia , a n d s o m e p hysic a l s y m pto m s. © 2 020 A quif e r 2/9 Th e p atie n t m ust h ave a m in im um o f f iv e s y m pto m s o u t o f t h e a b ove g ro u p s. H ow t h ese a re e xp re sse d m ay d if fe r b ase d o n cu lt u re a n d s o cia l n orm s. It m ay b e h elp fu l t o g et t h e p ers p ectiv e o f o th er c lo se c o n ta cts o f t h e p atie n t. Pre co n ce p tio n C ou nse lin g Neve r lo se a c h an ce t o b rin g u p p re co n ce p tio n c o n sid era tio n s. 1 . Vit a m in s u p ple m en ta tio n : D aily s u p ple m en ta tio n w it h 4 00 t o 8 00 m ic ro g ra m s o f f o lic a cid is r e co m men d ed , a s m an y pre g nan cie s a re u np la n ned . T h is lo w ers t h e r is k f o r n eu ra l t u b e d efe cts b y o ve r 7 0% . P a tie n ts w it h a h is to ry o f m is c a rria g e or f e tu se s a ffe cte d b y n eu ra l t u b e d efe cts s h ou ld b e c o u nse le d t o t a ke a h ig her d ose . 2 . Sub sta n ce u se : S ub sta n ce s s u ch a s a lc o h ol, t o b acco , c a ffe in e, o r o th er s u b sta n ce s ( m ariju an a, o p io id s, s tim ula n ts , e tc .) sh ou ld b e d is c o n tin ued ( o r, in t h e c a se o f c a ffe in e, a t le ast c u t b ack ). E vid en ce is g ro w in g t h at m ariju an a c a n h ave detr im en ta l e ffe cts o n t h e f e tu s, e ve n t h ou g h it is m ore w id ely a cce p te d . W e r e co m men d a s e n sit iv e a p pro ach t o h elp patie n ts w it h a d dic tio n c u t d ow n o n s u b sta n ce s w hen t h ey a re r e ad y. 3 . Im muniz a tio n s: C heck f o r im muniz a tio n s t h at m ust b e g iv e n p rio r t o p re g nan cy b eca u se t h ey a re liv e , s u ch a s M MR a n d ch ic k e n p ox. G uid elin es s u g gest T d ap d urin g e ach p re g nan cy , in flu en za if in d ic a te d b y t im e o f y e ar, a n d t e stin g f o r r u b ella im munit y if t h ere is n ot c le ar e vid en ce o f v a ccin atio n w it h t h e M MR v a ccin e. 4 . Chro n ic c o n d it io n s: G et a n y c h ro n ic m ed ic a l p ro b le m s— su ch d ia b ete s, d ep re ssio n , a sth m a/C O PD , o r t h yro id d is o rd ers — und er c o n tr o l p rio r t o p re g nan cy . Safe ty a n d M en ta l H ealt h Pre m en str u al s y n d ro m e o r p re m en str u al d ysp horic d is o rd er m ay c o e xis t w it h a d dit io n al A xis 1 a n d A xis 2 m en ta l h ealt h dia g nose s. D ep re ssio n , a n xie ty , b ip ola r d is o rd er, a n d a d dit io n al p sy ch ia tr ic d ia g nose s s h ou ld b e c o n sid ere d , a n d if c o n ce rn ed , ask in g a b ou t t h ou g hts o r p la n s t o h arm o n ese lf o r a n oth er ( s u ic id al id eatio n , h om ic id al id eatio n , a n d /o r s e lf h arm o r in te n t) is im porta n t. M an ag em en t Prim ary D ysm en orrh ea: P re se n ta tio n a n d T re atm en t In a f a m ily p hysic ia n ‘s o ffic e , p rim ary d ysm en orrh ea in a n a d ole sc e n t is a c o m mon d ia g nosis . In a p ers o n w it h a u te ru s w ho is u nd er 2 0 a n d n ot s e xu ally a ctiv e w it h t h e c la ssic h is to ry o f s u p ra p ub ic p ain t h e f ir s t t w o d ays o f men se s, n on -s te ro id al a n ti- in fla m mato ry m ed ic a tio n s c a n b e s ta rte d w it h ou t a p elv ic e xa m . Ib up ro fe n is t h e g old -s ta n d ard a n ti- in fla m mato ry , b ut m an y o th er a n ti- in fla m mato rie s h ave a ls o b een p ro ve n e q ually e ffic a cio u s when t a ke n c y clic a lly s ta rtin g a d ay o r t w o p rio r t o t h e o n se t o f m en se s a n d c o n tin uin g in to t h e f ir s t d ays o f m en se s. Choic e o f t h e s p ecif ic a n ti- in fla m mato ry t o u se s h ou ld b e b ase d o n c o st a n d s id e e ffe cts t h e p atie n t e xp erie n ce s. If a n ti- in fla m mato rie s a re n ot e ffe ctiv e , c o m bin atio n b ir th c o n tr o l p ills ( m on op hasic o r t r ip hasic ) w it h m ed iu m -d ose e str o g en a re effe ctiv e . S om e p eop le w ill p re fe r t o a vo id h orm on al o p tio n s if p ossib le . A p re g nan cy t e st s h ou ld b e p erfo rm ed in a n a d ole sc e n t o r a n yo n e w it h a u te ru s w ho is s e xu ally a ctiv e w it h s o m eon e w ho h as a pen is . O th er t e stin g s h ou ld b e a d ded if t h e p atie n t h as a n y t y p e o f d ysfu nctio n al u te rin e b le ed in g o r p elv ic p ain o u ts id e o f t h e ty p ic a l p atte rn . F o r in sta n ce , c o n sid era tio n o f p oly cy stic o va ry s y n d ro m e m ay b e c o n sid ere d f o r ir re g ula r m en str u atio n . Tre atm en t f o r L e io m yo m as a n d A sso cia te d S ym pto m s A P ro g este ro n e-r e le asin g in tr a u te rin e d evic e ( IU D ) is a n e ffe ctiv e o p tio n f o r r e d ucin g m en str u al b lo od f lo w in t h ose w it h men orrh ag ia s e co n d ary t o f ib ro id s. A noth er a d va n ta g e is t h at it c a n b e le ft in f o r f iv e y e ars ( p ote n tia lly lo n g er b ut n ot y e t w id ely acce p te d y e t). T h ere a re p ote n tia l c o m plic a tio n s, p artic u la rly d urin g t h e p ro ce d ure t o p la ce t h e d evic e , b ut a ft e r a p pro p ria te ly dis c u ssin g t h ese w it h a p atie n t it is a v ia b le o p tio n . In s tu d ie s, t h e p ro g este ro n e-r e le asin g IU D ( le vo n org estr e l- r e le asin g in tr a u te rin e s y ste m ) h as c le arly d em on str a te d d ecre ase d m en str u al f lo w in t h ose w it h f ib ro id s. In o n e s m alle r s tu d y, t h e d evic e decre ase d o ve ra ll u te rin e v o lu m e. H ow eve r, it d oe s n ot d ecre ase t h e s iz e o f in d iv id ual f ib ro id s a lr e ad y in t h e u te ru s. T h ro u g h decre asin g u te rin e v o lu m e a n d e n d om etr ia l a tr o p hy, t h e p ro g este ro n e-r e le asin g IU D c a n a ls o d ecre ase d ysm en orrh ea. In p eop le who h op e t o m ain ta in f e rtilit y f o r t h e f u tu re y e t c o n tr o l t h eir s y m pto m s n ow , t h is is o n e o f t h e b est o p tio n s w it h f e w est s id e effe cts . Ir re g ula r v a g in al b le ed in g , e sp ecia lly in it ia lly , is a c o m mon s id e e ffe ct o f t h e p ro g este ro n e-r e le asin g IU D . O th er p ote n tia l sid e e ffe cts a re lo w er a b dom in al p ain a n d b re ast t e n d ern ess. T h e r is k o f u te rin e p erfo ra tio n is m ore lik e ly a t t h e t im e o f in se rtio n . Th e r is k o f in fe ctio n is w it h in t h e f ir s t 2 0 d ays o f in se rtio n . R ou tin e S TI t e stin g m ay b e p erfo rm ed p rio r t o o r d urin g in se rtio n w it h im med ia te t r e atm en t if a n y in fe ctio n is f o u nd . G ood p atie n t in str u ctio n s t o m on it o r f o r f o u l s m ellin g d is c h arg e a n d s ig ns o f sy ste m ic in fe ctio n o r p erfo ra tio n a re k e y. Acu p unctu re h as b een u se d f o r m an y p ain c o n d it io n s. S om e s tu d ie s d em on str a te e ffe ctiv e n ess f o r d ysm en orrh ea w it h ou t u te rin e path olo g y w hen c o m pare d t o s h am o r p la ce b o t r e atm en ts . In f u rth er s tu d ie s, a cu p unctu re im pro ve s q ualit y o f lif e b ut m ay b e asso cia te d w it h h ig her h ealt h c o sts f o r t h e p atie n t. O th er n on m ed ic a l a n d n on su rg ic a l t r e atm en t c o n sid era tio n s f o r d ysm en orrh ea in clu d e T E N S u nit ( t r a n sc u ta n eou s e le ctr ic n erv e s tim ula tio n ), t h ia m in e s u p ple m en ta tio n , a n d , p ossib ly , v it a m in E su p ple m en ta tio n . T h ese m ay b e o ffe re d t o p atie n ts w ho a re o p pose d t o o th er t r e atm en ts o r in c o m bin atio n w it h o th er m ed ic a l tr e atm en ts . Com bin ed h orm on al c o n tr a ce p tiv e s w ou ld b e a n e ffe ctiv e o p tio n if t h e p atie n t h as n ot e xp erie n ce d s id e e ffe cts f r o m t h ese in th e p ast. O ra l c o n tr a ce p tiv e p ills ( O CPs) h ave b een p ro ve n e ffe ctiv e w hen u se d f o r d ysm en orrh ea r e la te d t o a n ovu la tio n o n ly wit h ou t a s tr u ctu ra l p ro b le m , e sp ecia lly in a p atie n t w ho n eed s b ir th c o n tr o l. In t h ose w it h is o la te d d ysm en orrh ea, s m all t r ia ls © 2 020 A quif e r 3/9 have d em on str a te d b en efit . H ow eve r, a m eta -a n aly sis o f t h ese f o u nd in su ffic ie n t e vid en ce t h at o ra l c o m bin ed h orm on al p ills a re effe ctiv e f o r d ysm en orrh ea a lo n e. T h e c o n fu sio n is t h at O CPs a re o ft e n u se d in s tr u ctu ra l p ro b le m s o f t h e u te ru s t h at c a u se b oth men orrh ag ia a n d d ysm en orrh ea. In le io m yo m a a n d a d en om yo sis , O CPs d ecre ase b lo od lo ss a n d m ay d ecre ase d ysm en orrh ea b y th in nin g t h e e n d om etr ia l lin in g . O CPs a re c o m mon ly k n ow n t o p atie n ts a n d p ro vid ers m akin g t h em o ft e n t h e in it ia l s te p in man ag em en t. In a d ole sc e n ts , t h ey h ave t h e a d dit io n al b en efit o f r e g ula te d m en se s. H ow eve r, o th er o p tio n s t h at a re n ot o ra l, s u ch as t h e v a g in al r in g r in g a n d t h e h orm on al p atc h , a re w orth c o n sid erin g . T h ese m ay c a u se le ss n au se a a n d v o m it in g a s t h ey b yp ass th e g astr o in te stin al s y ste m a lt o g eth er. A ll t y p es o f c o m bin ed h orm on al c o n tr a ce p tiv e s h ave s lig htly in cre ase d r is k o f v e n ou s th ro m boe m bolis m , h ig hest in t h e f ir s t y e ar o f u se . F o r t h is r e aso n , t h ese t y p es a re n ot r e co m men d ed in s m oke rs o ld er t h an 3 5 ye ars . S pecif ic s id e e ffe cts w it h t h e p atc h m ay b e s it e d erm atit is in a s m an y a s 2 0% o f u se rs . T h e v a g in al r in g h as r is k s o f le u ko rrh ea a n d v a g in it is in a p pro xim ate ly 5 % o f p atie n ts ; t h e o th er t y p es d o n ot. N on e o f t h ese w ors e n c e rv ic a l d ysp la sia o r h ave been p ro ve n t o in cre ase t h e r is k o f b re ast c a n ce r. In je cta b le m ed ro xy p ro g este ro n e is a n oth er p ote n tia l t r e atm en t f o r le io m yo m as a n d t h e s y m pto m s a sso cia te d w it h t h em . How eve r, r e ce n t lit e ra tu re d oe s d em on str a te t h at t h ere is b on e d en sit y lo ss a ft e r s e ve ra l y e ars o f u se . O th er s id e e ffe cts m ay in clu d e w eig ht g ain , ir re g ula r m en se s f o r w eeks t o m on th s, a n d p ote n tia l m ood c h an g es. H ow eve r, t h ere is n o r is k o f v e n ou s th ro m boe m bolis m a n d t h is c a n b e u se d in a s m oke r o ld er t h an 3 5. T h is is a g re at c h oic e f o r t r a n sg en d er m en a s it c a n h elp decre ase p erio d s w it h ou t a d dit io n al e str o g en o r a t r a u m atiz in g p ro ce d ure . Hyste re cto m y is t h e d efin it iv e s u rg ic a l o p tio n f o r t h ose w it h s e co n d ary d ysm en orrh ea a n d t h ose w it h m en orrh ag ia w ho n o lo n g er d esir e t o b ear c h ild re n . In a m eta -a n aly sis , s u rg ery h as b een p ro ve n t o r e d uce b le ed in g m ore a t o n e y e ar t h an a n y o th er med ic a l t r e atm en t. H ow eve r, m ed ic a l t r e atm en ts m ay h ave le ss m orb id it y d ep en d in g o n t h e e xa ct e tio lo g y o f m en orrh ag ia . S om e su rg eon s w ill o ffe r h yste re cto m y t o a p ers o n w it h a u te ru s 1 4 t o 1 6 w eeks in s iz e o r g re ate r w heth er o r n ot t h e p atie n t h as sy m pto m s. A ny le io m yo m a t h at is g ro w in g r a p id ly , r e g ard le ss o f t h e r e st o f t h e u te rin e e xa m , m ay b e a n in d ic a tio n f o r hyste re cto m y. F o r a p atie n t w ho h as f a ile d o th er m an ag em en t, h yste re cto m y m ay b e a n o p tio n . M yo m ecto m y, in w hic h t h e clin ic ia n r e m ove s t h e le io m yo m a b ut n ot t h e e n tir e u te ru s, is a n oth er s u rg ic a l o p tio n . C on sid era tio n o f a p atie n t’s f u tu re re p ro d uctiv e p la n s a re im porta n t in d is tin g uis h in g t h ese t w o o p tio n s. O th er p ro ce d ura l o p tio n s f o r d ysm en orrh ea u nre la te d t o ute rin e p ath olo g y in clu d e p re sa cra l n eu re cto m y a n d u te rin e n erv e a b la tio n , b oth v ia la p aro sc o p y, t h ou g h t h ere is in su ffic ie n t evid en ce t o r e co m men d t h ose in m ost c a se s. Th e c o p per I U D is a n oth er e ffe ctiv e f o rm o f b ir th c o n tr o l. T h is d evic e m ay s ta y in sid e t h e u te ru s f o r u p t o 1 0 y e ars . F o r t h ose who a re n ot p la n nin g a n y c h ild re n in t h e n ear f u tu re , t h is m ay b e a v ia b le o p tio n f o r b ir th c o n tr o l. A n a d va n ta g e o f t h e c o p per IU D is t h at it h as n o h orm on es. H ow eve r, in p eop le u sin g t h is , t h ere is a n in cre ase d r is k o f d ysm en orrh ea a n d m en orrh ag ia ju st f r o m th e IU D . It is n ot a t r e atm en t f o r le io m yo m as a t a ll. In t h is c a se it c o u ld p ote n tia lly m ake t h e s y m pto m s w ors e . Sin ce a ll p atie n ts u nd erg oin g ute rin e a rte ry e m boliz a tio n m ust u nd ers ta n d t h e p ote n tia l f o r u rg en t h yste re cto m y, c o n sid era tio n of f u tu re f e rtilit y is im pera tiv e . S om e c o n sid er t h is a r e la tiv e c o n tr a in d ic a tio n . P o st p ro ce d ure , t h e p atie n t u su ally h as p elv ic p ain fo r a t le ast 2 4 h ou rs , s o m etim es la stin g u p t o 1 4 d ays. ” P o st-e m boliz a tio n s y n d ro m e” is a g ro u p o f s ig ns a n d s y m pto m s t h at in clu d e p ain , c ra m pin g , v o m it in g , f a tig ue, a n d s o m etim es f e ve r a n d le u ko cy to sis . O th er c o m plic a tio n s f r o m t h e p ro ce d ure t o co n sid er a s y o u c o u nse l t h is p atie n t a re p ote n tia l o va ria n f a ilu re ( u p t o 3 % in w om en y o u ng er t h an 4 5), in fe ctio n , n ecro sis o f fib ro id s, a n d v a g in al d is c h arg e a n d b le ed in g f o r u p t o t w o w eeks. T h is t r e atm en t is u su ally r e se rv e d f o r t h ose w ho c a n not t o le ra te oth er h orm on al t r e atm en ts o r w ho d o n ot w an t t h ose t r e atm en ts f o r o th er r e aso n s. T h is p ro ce d ure is u su ally p erfo rm ed b y a n in te rv e n tio n al r a d io lo g is t. It is n ot a n o p tio n f o r d ysm en orrh ea a lo n e o r f o r m en orrh ag ia w it h ou t u te rin e f ib ro id s. Horm on al B ir th C on tr o l T h era p ie s Pro g este ro n e-O nly I n tr a u te rin e D evic e ( IU D ) Th e p ro g este ro n e-o n ly IU D c a n s ta y in p la ce f o r t h re e t o s e ve n y e ars , d ep en d in g o n w hic h d evic e is u se d . T h ere m ay b e s o m e ir re g ula r b le ed in g a t t h e b eg in nin g f o r u p t o s ix m on th s. S om e w om en w ill s to p b le ed in g a lt o g eth er, a n d o th ers c o n tin ue h avin g perio d s w it h le ss b le ed in g . T h e IU D is ju st t a ke n o u t if t h e p atie n t d ecid es t o t r y t o g et p re g nan t a g ain . If , a ft e r f iv e y e ars , t h ey decid e t h ey d o n ot w an t t o g et p re g nan t, it c a n b e r e p la ce d a t t h e s a m e v is it f o r a n oth er f iv e y e ars . Pro g estin I m pla n ts Th ese a re p ut u nd er t h e s k in a n d la st f o r t h re e y e ars . T h ey c a n c a u se u np re d ic ta b le s p ottin g a n d c a n a ls o b e r e m ove d e arlie r if desir e d . Horm on e P atc h Th e p atc h is le ft in p la ce f o r o n e w eek, t h en t h e p ers o n u se s a n ew p atc h w eekly f o r t h re e w eeks. N o p atc h is p la ce d d urin g t h e fo u rth w eek, d urin g w hic h t im e t h e p ers o n h as a p erio d . T h is o p tio n c o n ta in s e th in yl e str a d io l in a d dit io n t o a p ro g estin . Med ro xy p ro g este ro n e S hot Th e s h ot is g iv e n e ve ry 1 2 w eeks. If a p atie n t o n t h is d ecid es t o g et p re g nan t, it m ay t a ke a lit tle lo n g er t o g et p re g nan t a ft e r sto p pin g t h e s h ots t h an if t h ey u se d t h e IU D . It a ls o h as a h ig her r a te o f ir re g ula r b le ed in g a t t h e b eg in nin g . Vag in al R in g Th e v a g in al r in g is p la ce d in sid e t h e v a g in a a n d le ft f o r t h re e w eeks. It is r e m ove d t h e f o u rth w eek t o h ave a p erio d . Pre m en str u al S yn d ro m e T re atm en t Dan azo l is a n a n d ro g en ic m ed ic a tio n w it h p ro g este ro n e e ffe cts . It lo w ers e str o g en a n d in hib it s o vu la tio n . H ow eve r, it s m ult ip le an d ro g en ic s id e e ffe cts , in clu d in g w eig ht g ain , s u p pre ssin g h ig h d en sit y lip id s, a n d h ir s u tis m , lim it it s d esir a b ilit y a m on g p atie n ts . GnR H a g on is ts , s u ch a s le u p ro lid e, a re e ffe ctiv e a t t r e atin g p re m en str u al s y n d ro m e t h ro u g h o vu la tio n in hib it io n . H ow eve r, t h eir an ti- e str o g en e ffe cts , in clu d in g h ot f la sh es a n d v a g in al d ry n ess, m ake t h ese n ot a s p op ula r. Ora l c o n tr a ce p tiv e s a re e ffe ctiv e t r e atm en t f o r d ysm en orrh ea, a n ovu la tio n , a n d in s o m e c a se s m en orrh ag ia . W hile n ot a lw ays effe ctiv e f o r p re m en str u al s y n d ro m e, t h ey a re a g ood p la ce t o s ta rt. It w ou ld b e a p pro p ria te t o t r y t h is in a p ers o n a ls o n eed in g © 2 020 A quif e r 4/9 bir th c o n tr o l. O ne s tu d y d em on str a te s p ote n tia l im pro ve d e ffe ctiv e n ess b y d ecre asin g t h e p la ce b o p ills t o f o u r d ays f r o m s e ve n . Addit io n ally , p ills c a n b e t a ke n f o r s e q uen tia l c y cle s, s k ip pin g t h e p la ce b o w eek, t o r e d uce t h e f r e q uen cy o f m en str u atio n a n d , th eore tic a lly , t h e r a te o f P M S/P M DD. Sele ctiv e s e ro to n in r e u p ta ke in hib it o rs ( S SR I) d urin g m en se s a re a n e ffe ctiv e t r e atm en t o f P M S, e sp ecia lly if s e ve re m ood sy m pto m s p re d om in ate . T h ere a re t h re e e ffe ctiv e r e g im en s f o r S SR I u se . O ne r e g im en is c o n tin uou s d aily t r e atm en t. A noth er is in te rm it te n t t r e atm en t, w hic h is ju st a s e ffe ctiv e a s d aily t r e atm en t f o r d ecre asin g b oth p sy ch olo g ic a l a n d p hysic a l s y m pto m s durin g m en se s. T h ere a re t w o t y p es o f in te rm it te n t t r e atm en t. O ne m eth od is t o s ta rt t h era p y 1 4 d ays p rio r t o m en se s ( lu te al phase o f c y cle ) a n d c o n tin ue u ntil m en se s s ta rts . T h e s e co n d m eth od is t o s ta rt o n t h e f ir s t d ay a p atie n t h as s y m pto m s a n d co n tin ue u ntil t h e s ta rt o f m en se s o r t h re e d ays la te r. M an y r a n d om iz e d t r ia ls h ave u se d f lu oxe tin e a n d s e rtr a lin e. V en la fa xin e c a n be u se d a s w ell. L o w er d ose s a re e ffe ctiv e . If o n e m ed ic a tio n d oe s n ot w ork , a n oth er in t h e s a m e c la ss s h ou ld b e t r ie d p rio r t o co n sid erin g t h e t r e atm en t a f a ilu re . F o llo w -u p s h ou ld o ccu r a ft e r t w o t o f o u r c y cle s. In te rm it te n t t r e atm en t is a sso cia te d w it h fe w er s id e e ffe cts a n d lo w er c o st. Hyste re cto m y is n ot e ffe ctiv e f o r p re m en str u al s y n d ro m e a s it d oe s n ot a lt e r h orm on al b ala n ce in p eop le w it h a u te ru s. Oop hore cto m y, h ow eve r, is a p ote n tia l s u rg ic a l t r e atm en t f o r s e ve re r e fr a cto ry c a se s in t h ose d on e w it h c h ild bearin g . Spir o n ola cto n e is a d iu re tic . It h as b een t e ste d m ain ly t o c o n tr o l s y m pto m s s u ch a s b lo atin g , w eig ht g ain , a n d b re ast t e n d ern ess. In s tu d ie s, t h e e ffe ctiv e n ess f o r t r e atin g t h ese s y m pto m s is in co n sis te n t. It h as a n ti- a n d ro g en ic e ffe cts b ut o ffe rs le ss c o n tr o l t h an horm on al o p tio n s. If t h is w ere t o b e t r ie d o n a p atie n t, t h e d osin g w ou ld b e d urin g lu te al p hase . O ne m ust b e c a u tio u s a b ou t ca u sin g p ote n tia l e le ctr o ly te a b norm alit ie s, s u ch a s h yp erk a le m ia , w it h t h is m ed ic a tio n . Vit a m in B 6 h as in co n sis te n t d ata r e g ard in g e ffe ctiv e n ess. It m ay b e e ffe ctiv e f o r m ild s y m pto m s o r in w om en r e lu cta n t t o u se an tid ep re ssa n ts . P a tie n ts s h ou ld b e c a u tio n ed a b ou t o ve rd osin g a s t h is m ay c a u se p erip hera l n eu ro to xic it y . Oth er n on -d ru g in te rv e n tio n s in clu d e r e g ula r e xe rc is e a n d lo w c a rb oh yd ra te d ie ts . D ecre asin g c a rb oh yd ra te s in t h e lu te al p hase may b e e ffe ctiv e f o r m ild s y m pto m s. R ela xa tio n t h era p y h as a ls o b een s tu d ie d a n d s h ow n s o m e e ffic a cy . T h ese a re a ll w orth dis c u ssin g w it h p atie n ts , a lt h ou g h t r u e e ffic a cy is n ot p ro ve n . Pro g este ro n e-R ele asin g I U D P la ce m en t: C on tr a in d ic a tio n s / C om plic a tio n s Con tr a in d ic a tio n s: In fe ctio n o r a ctiv e g yn eco lo g ic c a n ce r, a lle rg y t o le vo n org estr e l ( u nco m mon ) Cau tio n s: H is to ry o f h ead ach e o r v a sc u la r d is e ase , h is to ry o f p erfo ra tio n w it h p rio r IU D p la ce m en t, a lle rg y t o io d in e o r s h ellf is h (o ft e n u se d t o c le an t h e c e rv ix , o th er m eth od s c o u ld b e u se d ). Com plic a tio n s: Durin g t h e a ctu al p ro ce d ure , t h e p atie n t c a n h ave p ain o r b le ed in g . T h ere is a ls o a r is k o f a u te rin e in fe ctio n o r p erfo ra tio n . B oth o f th ese a re r a re . Aft e r t h e p ro ce d ure is d on e, t h e p atie n t m ay h ave s o m e b le ed in g o r c ra m pin g f o r a f e w d ays, b ut t h is u su ally r e sp on d s t o ib up ro fe n . T h ere m ay b e f o u l s m ellin g v a g in al d is c h arg e f r o m a n in fe ctio n . Once t h e IU D in p la ce , t h ere is a r is k t h e u te ru s c a n e xp el it , o r t h e p atie n t m ay h ave p ain w it h in te rc o u rs e o r e xp erie n ce ir re g ula r ble ed in g . S om e p artn ers c a n f e el t h e s tr in g . A ft e r t h e p atie n t’s n ext p erio d , s h e s h ou ld c o m e b ack t o h ave t h e s tr in g c h eck e d a n d make s u re it is s till in p la ce . It is a g ood id ea f o r t h e p atie n t t o c h eck f o r t h e IU D s tr in g s a ft e r e ve ry m en se s t o e n su re it s ta ys in sid e t h e u te ru s b ut t o u se c a u tio n t h at it is n ot in ad ve rte n tly r e m ove d . T h e s tr in g s c a n b e t r im med a t f o llo w -u p v is it s if n eed ed . Th e p atie n t s h ou ld r e tu rn t o t h e c lin ic f o r a n y f e ve r a sso cia te d w it h lo w er a b dom in al p ain , w it h o r w it h ou t a b norm al v a g in al dis c h arg e. T h ese s ig ns w ou ld b e c o n ce rn in g f o r u te rin e in fe ctio n . Stu d ie s Eva lu atio n o f D if fe re n tia l o f S eco n d ary D ysm en orrh ea / M en orrh ag ia A co m ple te b lo od c o u nt is a lw ays a c o n sid era tio n w hen a p ers o n s e em s t o b e b le ed in g m ore h eavily t h an u su al. Ir o n d efic ie n cy an em ia is c o m mon in p atie n ts o f r e p ro d uctiv e a g e, a ffe ctin g b etw een 2 1% a n d 6 7% o f t h ose w it h m en orrh ag ia . It c a n a d d t o t h e fa tig ue a p ers o n f e els . T h is t y p e o f a n em ia is r e sp on siv e t o t h era p y, w hic h in it ia lly is o ra l ir o n s u p ple m en ta tio n a n d c o u ld p ro g re ss to ir o n in fu sio n s if in d ic a te d . A pre g nan cy t e st s h ou ld b e d on e o n e ve ry p ers o n w it h a u te ru s o f r e p ro d uctiv e a g e w it h a n y c h an g es in b le ed in g p atte rn o r am ou nt. E cto p ic p re g nan cy c a n p re se n t w it h ir re g ula r b le ed in g a n d is lif e -t h re ate n in g . A ddit io n ally , u nusu al f o rm s o f p re g nan cy — su ch a s m ola r p re g nan cie s— ca n c a u se h eavy b le ed in g , a b dom in al p ain , a n d u te rin e e n la rg em en t. A lt h ou g h it is a ck n ow le d ged th at p re g nan cy m ost c o m mon ly c a u se s a m en orrh ea, t h ese a re d ia g nose s n ot t o b e m is se d . Ult r a so u nd is t h e s tu d y o f c h oic e f o r p elv ic p ath olo g y. T h e s e n sit iv it y is 6 0% a n d s p ecif ic it y is 9 3% f o r d ete ctin g in tr a ca vit a ry is su es. T h e s e n sit iv it y f o r d ete ctin g in tr a m ura l p ath olo g y is a ls o h ig h, b ut n ot a s h ig h a s it is f o r d ete ctin g in tr a ca vit a ry is su es. Ult r a so u nd h as a h ig h p osit iv e p re d ic tiv e v a lu e f o r d ete ctin g a d en om yo sis a s w ell. It d oe s n ot r e q uir e a n y r a d ia tio n t o t h e o va rie s (C T s c a n s w ill) , n o in tr a ve n ou s d ye s a re n eed ed , a n d it is g en era lly p ain le ss f o r t h e p atie n t. T h e p elv ic u lt r a so u nd d oe s r e q uir e a n in tr a va g in al p ortio n , a n d a ll s h ou ld b e a d vis e d o f t h is in a d va n ce . T h is c o u ld b e u nco m fo rta b le a n d c a n c a u se p sy ch olo g ic a l dis tr e ss if t h e p atie n t d oe s n ot r e aliz e t h is w ill b e d on e o r if t h ey h ave a h is to ry o f t r a u m a, p artic u la rly s e xu al t r a u m a. T h e co m bin atio n o f a b dom in al a n d v a g in al u lt r a so u nd s a llo w f o r r e lia b le m easu re m en ts a n d a n ato m y o f t h e c e rv ix , u te ru s, a n d ova rie s. U lt r a so u nd is a cce p ta b le a t t h e in it ia l e va lu atio n w hen eve r t h e p hysic ia n t h in ks t h e p atie n t h as s e co n d ary d ysm en orrh ea base d o n c lin ic a l h is to ry a n d p hysic a l e xa m . Th yro id d is o rd ers a re e asy t o c h eck f o r a n d e asy t o t r e at. T h e f a tig ue a n d b ow el s y m pto m s o f t h yro id d is e ase m ay a ls o o ve rla p wit h m en str u al d is o rd ers , m akin g t h e d ia g nosis e asy t o m is s u nle ss y o u a re lo okin g f o r it . T h yro id d is o rd ers c a n a ls o a ffe ct t h e © 2 020 A quif e r 5/9 fr e q uen cy o f m en se s a n d s h ou ld b e c o n sid ere d if o th er c a u se s o f a b norm al b le ed in g a re e xclu d ed . H yp oth yro id is m is c o m mon in peop le o f r e p ro d uctiv e a g e, p artic u la rly t h ose a ssig ned f e m ale a t b ir th . T h e A m eric a n C olle g e o f O bste tr ic s a n d G yn eco lo g y h as not r e co m men d ed t h is t e st f o r a ll in it ia lly w it h ou t c o m pellin g h is to ry . H ow eve r, g uid elin es f r o m t h e U nit e d K in g dom d o re co m men d t h yro id t e stin g . Com pute d t o m og ra p hy ( C T) s c a n s h ave b een s tu d ie d b ut t h ese d o n ot g iv e a w ell- d efin ed lo ok a t p elv ic p ath olo g y a n d a re n ot ro u tin ely u se d f o r g yn eco lo g ic p ro b le m s. T h ey m ay b e u se d a t t h e e n d o f a w ork -u p f o r p elv ic p ain , b ut u su ally t o lo ok f o r o th er, non -g yn eco lo g ic a b dom in al c a u se s. Mag netic r e so n an ce im ag in g ( M RI) is b ein g u se d m ore o ft e n in d ia g nosin g g yn eco lo g ic p ath olo g y. It c a n g iv e a b ette r d ia g nosis o f ad en om yo sis a n d lo ca tio n s o f le io m yo m as. M RI is a b le t o m ore a ccu ra te ly a sse ss c h an g es in t u m or v o lu m e p re op era tiv e ly . A t tim es it c a n p ro vid e b ette r a n aly sis o f o va ria n m asse s a s w ell. M RI is e xp en siv e a n d t im e-c o n su m in g , f a cto rs t h at m ust b e bala n ce d w it h h ow u se fu l t h e in fo rm atio n o b ta in ed w ill b e. M RI is n ot u se d a s a n in it ia l s tu d y f o r s e co n d ary d ysm en orrh ea o r men orrh ag ia . Te stin g f o r v o n W ille b ra n d d is e ase s h ou ld b e c o n sid ere d in a n y p ers o n w it h m en orrh ag ia a n d o th er p ote n tia l e p is o d es o f h eavy ble ed in g , s u ch a s p ostp artu m h em orrh ag e. In t h e in it ia l w ork u p o f is o la te d d ysm en orrh ea, t h is is n ot r e co m men d ed . H ow eve r, when d ysm en orrh ea is p re se n t w it h m en orrh ag ia it s h ou ld b e c o n sid ere d . E ve n t h ou g h t h e A m eric a n C olle g e o f O bste tr ic s a n d Gyn eco lo g y r e co m men d s t e stin g f o r v o n W ille b ra n d f o r a n y w om en w it h s e ve re m en orrh ag ia , m eta -a n aly se s d o n ot d em on str a te th is t o b e c o st-e ffe ctiv e in in it ia l a sse ssm en t. T h e o n e e xce p tio n is w hen m en orrh ag ia o ccu rs in a n a d ole sc e n t. B le ed in g d is o rd ers more c o m mon ly p re se n t a s m en orrh ag ia f r o m t h e b eg in nin g o f m en se s r a th er t h an s ta rtin g 1 5 y e ars a ft e r m en arc h e. If co n sid erin g s ta rtin g O CPs in a n a d ole sc e n t, o n e s h ou ld o rd er t h e v o n W ille b ra n d p rio r t o in it ia tio n , a s it m ay a ffe ct t h e r e su lt s . Clin ic a l R easo n in g Dif fe re n tia l o f S eco n d ary D ysm en orrh ea / M en orrh ag ia More C om mon D ia g nose s: Aden om yo sis Ep id em io lo g y: O ccu rs m ore f r e q uen tly in p aro u s t h an n on p aro u s p eop le . A den om yo sis a ctu ally c a n b e fo u nd in a n y p ers o n w it h a u te ru s f r o m a d ole sc e n ce t o m en op au se . Pa th op hysio lo g y: T h is is n ot c o m ple te ly u nd ers to od . O ne t h eory is e n d om etr ia l in va g in atio n , b ut h as not b een c o m ple te ly p ro ve n It is h yp oth esiz e d t h at e str o g en a n d p ro g este ro n e p la y a r o le o n ly b eca u se horm on es c a n b e t r e atm en t o p tio n s. Pre se n ta tio n : 6 0% o f w om en c o m pla in o f m en orrh ag ia . T h e u te ru s is t y p ic a lly e n la rg ed a n d d if fu se ly bog gy, b ut s y m metr ic a n d s h ou ld s till b e m ob ile . T h ere m ay b e s o m e u rin ary o r g astr o in te stin al sy m pto m s s e co n d ary t o s iz e a n d m ass e ffe ct o n t h e b la d der a n d r e ctu m . Dia g nosis : U lt r a so u nd m ay d em on str a te a h ete ro g en eou sly b og gy u te ru s. M RI is m ore s p ecif ic f o r dia g nosis . Man ag em en t: T h ere is n ot c u rre n tly a n y s u rg ic a l m eth od t o r e m ove t h e d is c re te a re as a ffe cte d . Horm on al c o n tr a ce p tio n m ay h elp w it h s y m pto m s in t h ose w ho d esir e f u tu re p re g nan cy , w hile u te rin e arte ry e m boliz a tio n o r h yste re cto m y m ay b e p erfo rm ed in t h ose n o lo n g er d esir in g b io lo g ic a l c h ild re n . Chro n ic p elv ic in fla m mato ry dis e ase ( P ID ) Ep id em io lo g y: T h e e xa ct in cid en ce a n d p re va le n ce is u nkn ow n. Pa th op hysio lo g y: P ID c a n h ave a s u b clin ic a l s m old erin g c o u rs e t h at is c o n sid ere d c h ro n ic . T h ese patie n ts c a n h ave s ig nif ic a n t m orb id it ie s t o in clu d e in fe rtilit y a n d p ain in t h e lo w er a b dom en . M an y o f th ese c a se s w ill h ave p la sm a c e lls o n e n d om etr ia l b io p sy . Pre se n ta tio n : Th e c a rd in al s y m pto m is lo w er a b dom in al p ain , u su ally u nre la te d t o m en se s. H ow eve r, pain t h at o ccu rs ju st p rio r t o o r d urin g m en se s is h ig hly s u g gestiv e o f d ysm en orrh ea. M en orrh ag ia is se en in o n e-t h ir d o f p atie n ts w it h c h ro n ic p elv ic in fla m mato ry d is e ase , e sp ecia lly s u b clin ic a l d is e ase th at is n ‘t t r e ate d e arly . Man ag em en t: A s w it h a cu te P ID , w ork u p s h ou ld in clu d e t e stin g f o r s e xu ally t r a n sm it te d in fe ctio n s a n d tr e atm en t c o ve rin g c h la m yd ia a n d g on orrh ea if s u sp ecte d o r d ia g nose d . En d om etr io sis Ep id em io lo g y: E n d om etr io sis is a d is o rd er t h at a ffe cts p eop le o f r e p ro d uctiv e a g e w it h a u te ru s. T h e most c o m mon a g e a ffe cte d is 2 5 t o 3 5 y e ars o ld . T h e e xa ct p re va le n ce in t h e g en era l p op ula tio n is unkn ow n. R is k f a cto rs in clu d e n ullip arit y , e arly m en arc h e o r la te m en op au se , s h ort m en str u al c y cle s, an d lo n g m en se s. T h ere m ay b e p ro te ctiv e f a cto rs t h at d ecre ase t h e lik e lih ood o f e n d om etr io sis . T h ese in clu d e m ult ip arit y , la cta tin g , a n d la te m en arc h e. Pa th op hysio lo g y: E n d om etr ia l g la n d s in a re as o th er t h an t h e u te ru s. Pre se n ta tio n : S ym pto m s in clu d e d ysp are u nia , b ow el o r b la d der s y m pto m s t h at c y cle w it h m en se s, fa tig ue, a b norm al v a g in al b le ed in g , a n d s o m e e ffe cts o n f e rtilit y . P a in , e it h er c h ro n ic p elv ic p ain o r dysm en orrh ea, o ccu rs in 7 5% o f p atie n ts w it h e n d om etr io sis a n d is t h e m ost c o m mon s y m pto m . Dysp are u nia is a d if fe re n tia tin g c lin ic a l f a cto r: it is c o m mon in t h ose w it h e n d om etr io sis ; it is r a re w it h le io m yo m a. O n p hysic a l e xa m t h ese p atie n ts h ave p ain in t h e p ain c u l- d e-s a c, im mob ile a n d r e tr o fle xe d © 2 020 A quif e r 6/9 ute ru s, n od ule s o n t h e u te ro sa cra l lig am en ts , o r ju st p ain w it h u te rin e m otio n . Man ag em en t: S ym pto m s m ay b e c o n tr o lle d w it h m eth od s s im ila r t o t h ose f o r m en orrh ag ia . H orm on al co n tr a ce p tiv e s m ay a lle via te s y m pto m s. H yste re cto m y a n d u te rin e a rte ry e m boliz a tio n a re le ss lik e ly t o be e ffe ctiv e a s t h e t is su e is o u ts id e o f t h e u te ru s. Ute rin e le io m yo m as (c o m mon ly ca lle d fib ro id s ) Ep id em io lo g y: F ib ro id s a re t h e m ost c o m mon b en ig n t u m ors o f t h e u te ru s. D ecre ase d r is k o f d eve lo p in g fib ro id s h as b een n ote d w it h o ra l c o n tr a ce p tiv e u se , in cre asin g p arit y , a n d s m okin g . In cre ase d r is k is kn ow n w it h e arly m en arc h e, f a m ily h is to ry o f f ib ro id s, a n d in cre ase d a lc o h ol u se . A lt h ou g h m ore re se arc h n eed s t o b e d on e e xp lo rin g t h e c a u se s o f f ib ro id s t h at in clu d e a m ore r a cia lly d iv e rs e p ool, th ere s e em s t o b e a d is p ro p ortio n ate ly h ig h r a te o f f ib ro id d eve lo p m en t in A fr ic a n A m eric a n w om en a s co m pare d t o o th er r a cia l d em og ra p hic g ro u p s. D is p arit ie s a ls o e xis t in t h e t y p e o f c a re t h at w om en re ce iv e f o r t h eir f ib ro id s; f o r e xa m ple , s tu d ie s h ave s h ow n t h at C au ca sia n w om en a re m ore lik e ly t o b e offe re d a la p aro sc o p ic p ro ce d ure a s c o m pare d t o A fr ic a n A m eric a n a n d H is p an ic w om en w it h t h e s a m e hou se h old in co m e, in d ic a tin g s y ste m ic d is p arit ie s in c a re . Pa th op hysio lo g y: T h ese a re m ad e o f n orm al m yo m etr ia l c e lls . T h ey c a n o ccu r w it h in t h e c a vit y a n d und er t h e e n d om etr iu m ( s u b m uco sa l) , w it h in t h e m yo m etr iu m ( in tr a m ura l) , o n t h e s e ro sa l s u rfa ce (s e ro sa l) , o r in t h e c e rv ix . Pre se n ta tio n : C om mon s y m pto m s o f f ib ro id s in clu d e p ain , p re ssu re , a n d c h an g es in m en str u atio n . Oth er r e la te d s ig ns m ay b e m is c a rria g es, in fe rtilit y , o r a n e n la rg ed u te ru s, a n d s o m e m ay h ave n o sy m pto m s a t a ll. W ork lo ss a n d q ualit y o f lif e c a n b e is su es. T h e p hysic a l e xa m t y p ic a lly h as a n en la rg ed u te ru s t h at is f r e ely m ob ile . T h e u te ru s m ay f e el ” k n ob by” f r o m a n ir re g ula r c o n to u r, a n d occa sio n ally b e m in im ally t e n d er o n e xa m . Man ag em en t: N SA ID S, c o m bin ed o ra l c o n tr a ce p tiv e p ills , le vo n org estr e l- r e le asin g IU D s, d ep o- med ro xyp ro g este ro n e, a n d a v a rie ty o f s u rg ic a l o p tio n s ( e .g ., h yste re cto m y, m yo m ecto m y) a re a m on g th e o p tio n s. Le ss C om mon D ia g nose s: Cerv ic a l ste n osis Cerv ic a l s te n osis c a n b e c o n g en it a l o r a cq uir e d . W it h c o n g en it a l s te n osis a n a d ole sc e n t w ill h ave s ig nif ic a n t dysm en orrh ea, w hic h is n ot a s r e sp on siv e t o n on ste ro id al a n ti- in fla m mato ry m ed ic a tio n s a s w ou ld b e exp ecte d . T h e m en str u al f lo w w ill a ls o b e m in im al. A cq uir e d s te n osis m ay b e r e la te d t o c ry o th era p y o r LE EP p ro ce d ure s ( p erfo rm ed f o r c o n ce rn s o f c e rv ic a l c a n ce r o n P a p t e sts a n d c o lp osc o p y b io p sie s). T h is ca u se s d ysm en orrh ea a s t h e u te ru s is d is te n d ed w it h b lo od . O n e xa m t h e u te ru s w ill f e el d if fu se ly en la rg ed . En d om etr ia l ca n ce r En d om etr ia l c a n ce r m ay o ccu r u nd er a g e 4 0 ( 2 % –1 4% o f c a se s), m akin g t h is le ss lik e ly . It d oe s p re se n t wit h ir re g ula r b le ed in g , u su ally a s p ostm en op au sa l b le ed in g . It m ay o r m ay n ot c a u se d ysm en orrh ea. In fla m mato ry bow el d is e ase In fla m mato ry b ow el d is e ase c a n o ft e n b e m is d ia g nose d a s a g yn eco lo g ic p ro b le m s in ce c o n stip atio n a n d dia rrh ea a re a sso cia te d w it h p re m en str u al s y n d ro m e a s w ell. A ddit io n ally , w hen a p ers o n h as b lo od y s to ols durin g h er m en se s, t h e c lin ic a l d ia g nosis c a n b e m ore c o n fu sin g . H ow eve r, w hen t h ere is p ain w it h defe ca tio n a n d b lo od y s to ols o ccu r a t t im es o th er t h an d urin g m en se s t h is d ia g nosis b eco m es c le are r. Abnorm al v a g in al b le ed in g is n ot a t y p ic a l s y m pto m o f in fla m mato ry b ow el d is e ase . Ir rit a b le b ow el sy n d ro m e Ir rit a b le b ow el s y n d ro m e m ay c a u se c ra m py p ain p rio r t o a n d d urin g m en se s, b ut w ill a ls o o ccu r a t o th er tim es d urin g t h e m on th . T h is p ain is o ft e n a sso cia te d w it h d ia rrh ea a n d /o r c o n stip atio n . Le io m yo sa rc o m a Le io m yo sa rc o m a is a n a b norm al v a ria n t o f a s m ooth m usc le t u m or t h at c a n o ccu r a n yw here in t h e b od y but is c o m mon ly in t h e a b dom en . It is a r a re t y p e o f c a n ce r a n d t h ere fo re le ss lik e ly . Ova ria n c y sts Ova ria n c y sts c o m mon ly c a u se r e cu rre n t a n d c h ro n ic p elv ic p ain . T h is t y p e o f p ain is m ore lik e ly t o o ccu r mid -c y cle , a lt h ou g h t h e p atie n t m ay h ave p ain a sso cia te d w it h m en se s. T h is lo ca tio n o f t h is p ain is ty p ic a lly in o n e o f t h e lo w er q uad ra n ts a n d n ot a s m uch m id lin e. O va ria n c y sts m ay c o m e a n d g o r e la te d t o ovu la tio n . Mood d is o rd ers or a d ju stm en t dis o rd ers Mood d is o rd ers o r a d ju stm en t d is o rd ers c a n b e e xa ce rb ate d b y, b ut d o n ot t y p ic a lly c a u se , d ysm en orrh ea. Dysm en orrh ea is a r e al p ain s y n d ro m e. If y o u t r e at a c o n cu rre n t m ood d is o rd er it c a n im pro ve t h e p ain re sp on se . Ute rin e p oly p s Ute rin e p oly p s m ay b e a sso cia te d w it h a b norm al b le ed in g — sp ecif ic a lly in te rm en str u al o r p ostc o it a l ble ed in g — but t h ere w ill a ls o b e m en orrh ag ia . P o ly p s d o n ot t y p ic a lly p re se n t w it h d ysm en orrh ea, b ut t h is may o ccu r la te r. Refe re n ce s © 2 020 A quif e r 7/9 A C O G C om mit te e o n P ra ctic e B ulle tin – G yn eco lo g y. A C O G p ra ctic e b ulle tin : m an ag em en t o f a n ovu la to ry b le ed in g . In t J G yn ae co l O bste t. 2 001;7 2:2 63-7 1. A pgar B , K au fm an A , G eorg e-N w og u U , K it te n d orf A . T re atm en t o f M en orrh ag ia . Am F a m P h y . 2 007 Ju n;7 5(1 2); 1 813-1 819.9 . A rm ou r M, E e CC, N aid oo D, A ya ti Z, C halm ers KJ, S te el KA , d e M an in co r MJ, D els h ad E. E xe rc is e f o r d ysm en orrh oe a. C och ra n e D ata b ase o f S yste m atic R evie w s 2 019, Is su e 9 . A rt. N o.: C D 004142. D O I: 1 0.1 002/1 4651858.C D 004142.p ub 4 . B alık , G ., U stü ner, I. , K ağ ıt c ı, M ., & S ah in , F . K . ( 2 014). Is t h ere a r e la tio n sh ip b etw een m ood d is o rd ers a n d d ysm en orrh ea? Jo u rn al o f Pe d ia tr ic a n d A dole sc e n t G yn eco lo g y , 2 7(6 ), 3 71–3 74. h ttp s://d oi. o rg /1 0.1 016/j. jp ag .2 014.0 1.1 08 C arl J, H ill D A. P re co n ce p tio n c o u nse lin g : m ake it p art o f t h e a n nual e xa m . J F a m P ra ct . 2 009 Ju n;5 8(6 ):3 07-1 4. C ase y P M , L o n g M E, M arn ach M L. A bnorm al c e rv ic a l a p peara n ce : w hat t o d o, w hen t o w orry ?. M ayo C lin P ro c. 2 011;8 6(2 ):1 47–1 51. d oi: 1 0.4 065/m cp .2 010.0 512 C en te rs f o r D is e ase C on tr o l. R ou tin e M easle s, M um ps, a n d R ub ella V accin atio n . A va ila b le a t: h ttp s://w ww.c d c.g ov/v a ccin es/v p d/m mr/h cp /r e co m men d atio n s.h tm l. A cce sse d 1 2/3 1/2 019. C op e, E . D ru g s ( 1 980) 1 9: 3 42. h ttp s://d oi. o rg /1 0.2 165/0 0003495-1 98019050-0 0003 D aw ood M Y. P rim ary d ysm en orrh ea: a d va n ce s in p ath og en esis a n d m an ag em en t. Obste t G yn eco l . 2 006 A ug ;1 08(2 ):4 28-4 1. E lt o u kh i H , M od i M , W esto n M , A rm str o n g A , S te w art E . T h e h ealt h d is p arit ie s o f u te rin e f ib ro id t u m ors f o r A fr ic a n A m eric a n w om en : a p ub lic h ealt h is su e. Am J O bste t G yn eco l . M arc h 2 014;2 10(3 ):1 94-9 . Fa d hla ou i A , B en H asso u na J, K hro u f M , Z hio u a F , C hake r A . E n d om etr ia l a d en oca rc in om a in a 2 7-y e ar-o ld w om an . Clin M ed In sig hts Case R ep . 2 010;3 :3 1–3 9. Fe rre ro S ; A bbam on te L H ; G io rd an o M ; P a ris i M ; R ag ni N ; R em org id a V . U te rin e m yo m as, d ysp are u nia , a n d s e xu al f u nctio n . Fe rtil Ste ril . 2 006 N ov;8 6(5 ):1 504-1 0. Fis h er W A, B la ck A . C on tr a ce p tio n in C an ad a: a r e vie w o f m eth od c h oic e s, c h ara cte ris tic s, a d here n ce a n d a p pro ach es t o c o u nse llin g . C M AJ. 2 007 M ar 2 7;1 76(7 ):9 53-6 1. G rig orie va V , C hen -M ok M , T a ra so va M , M ik h ailo v A . Use o f a le vo n org estr e l- r e le asin g in tr a u te rin e s y ste m t o t r e at b le ed in g r e la te d t o u te rin e le io m yo m as. Fe rtil S te ril . 2 003;7 9(5 );1 194-8 . G rim es D A, L o p ez L M , M an io n C , S ch ulz K F. C och ra n e s y ste m atic r e vie w s o f IU D t r ia ls : le sso n s le arn ed . Con tr a ce p tio n . 2 007 Ju n;7 5(6 S up pl) :S 5 5-9 . E p ub 2 007 F e b 1 6. H ay P E , K erry S R , N orm an se ll R , e t a l. W hic h s e xu ally a ctiv e y o u ng f e m ale s tu d en ts a re m ost a t r is k o f p elv ic in fla m mato ry d is e ase ? A p ro sp ectiv e s tu d y. Sex T ra n sm In fe ct . 2 016;9 2(1 ):6 3–6 6. d oi: 1 0.1 136/s e xtr a n s-2 015-0 52063 H uyck K L; P a n huyse n C I; C uen co K T e t a l. T h e im pact o f r a ce a s a r is k f a cto r f o r s y m pto m s e ve rit y a n d a g e a t d ia g nosis o f u te rin e le io m yo m ata a m on g a ffe cte d s is te rs . Am J O bste t G yn eco l. 2 008 F e b ;1 98(2 ):1 68.e 1 -9 . Ia co vid es S , A vid on I, a n d B ake r F C . W hat w e k n ow a b ou t p rim ary d ysm en orrh ea t o d ay: A c rit ic a l r e vie w . Hum an R ep ro d uctio n Update , 2 015; 2 1(6 ):7 62–7 78. h ttp s://d oi. o rg /1 0.1 093/h um up d/d m v0 39 Ia co vid es, S ., A vid on , I. , & B ake r, F . C . ( 2 015). W hat w e k n ow a b ou t p rim ary d ysm en orrh ea t o d ay: A c rit ic a l r e vie w . Hum an Rep ro d uctio n U pdate , 2 1(6 ), 7 62–7 78. h ttp s://d oi. o rg /1 0.1 093/h um up d/d m v0 39 Ja m es A , M atc h er D B, M ye rs E R . T e stin g f o r v o n W ille b ra n d d is e ase in w om en w it h m en orrh ag ia ; a s y ste m atic r e vie w . O bste t G yn eco l. 2 004;1 04:3 81-8 . Jo h nso n S . P re m en str u al s y n d ro m e, p re m en str u al d ysp horic d is o rd er, a n d b eyo n d : A c lin ic a l p rim er f o r p ra ctit io n ers . Obste t G yn eco l . 2 004;1 04(4 ).8 45-8 59. K atz V , L o b o R , L e n tz G , G ers h en so n D . Com pre h en siv e G yn eco lo g y. 5 th e d . S t. L o u is , M O: M osb y; 2 007. K orn A P, H esso l N A, P a d ia n N S, e t a l. R is k f a cto rs f o r p la sm a c e ll e n d om etr it is a m on g w om en w it h c e rv ic a l N eis se ria g on orrh oe ae , ce rv ic a l C hla m yd ia t r a ch om atis , o r b acte ria l v a g in osis . Am J O bste t G yn eco l . 1 998 M ay;1 78(5 ):9 87-9 0. Le vg ur M . Dia g nosis o f a d en om yo sis : a r e vie w . J R ep ro d M ed . 2 007 M ar;5 2(3 ):1 77-0 3. Lip pm an S A ; W arn er M ; S am uels S ; O liv e D ; V erc e llin i P ; E sk e n azi B . U te rin e f ib ro id s a n d g yn eco lo g ic p ain s y m pto m s in a p op ula tio n – b ase d s tu d y. Fe rtil S te ril 2 003 D ec;8 0(6 ):1 488-9 4. Lo n g W N. P e lv ic E xa m in atio n . In : W alk e r H K, H all W D, H urs t JW , e d it o rs . C lin ic a l M eth od s: T h e H is to ry , P h ysic a l, a n d L a b ora to ry E xa m in atio n s. 3 rd e d it io n . B osto n : B utte rw orth s; 1 990. C hap te r 1 77. A va ila b le f r o m : http s://w ww.n cb i. n lm .n ih .g ov/b ooks/N BK286/ M ag alh ae s J, A ld rig hi JM , d e L im a G R. Ute rin e v o lu m e a n d m en str u al p atte rn s in u se rs o f t h e le vo n org estr e l- r e le asin g in tr a u te rin e sy ste m w it h id io p ath ic m en orrh ag ia o r m en orrh ag ia d ue t o le io m yo m as. Con tr a ce p tio n . 2 007;7 5(3 ):1 93-8 . M an sy , A . A . ( 2 018). D oe s s u b lin g ual m is o p ro sto l r e d uce p ain a n d f a cilit a te IU D in se rtio n in w om en w it h n o p re vio u s v a g in al d eliv e ry ? A r a n d om iz e d c o n tr o lle d t r ia l. Mid dle E ast F e rtilit y S ocie ty Jo u rn al , 2 3(1 ), 7 2–7 6. h ttp s://d oi. o rg /1 0.1 016/J. M EFS .2 017.0 8.0 07 M arjo rib an ks J, L e th ab y A , F a rq uhar C . Surg ery v e rs u s m ed ic a l t h era p y f o r h eavy m en str u al b le ed in g . Coch ra n e D ata b ase S yst R ev . 2 006 A pr 1 9;( 2 ):C D 003855. M ere d it h S M , S an ch ez-R am os L , K unit z A M . D ia g nostic a ccu ra cy o f t r a n sv a g in al s o n og ra p hy f o r t h e d ia g nosis o f a d en om yo sis : a sy ste m atic r e vie w a n d m eta an aly sis . A m J O bste t G yn eco l. 2 009;2 01(1 ):1 07.e 1 -6 . M orro w C , N au m berg E . D ysm en orrh ea. Prim ary C are : C lin ic s in O ffic e P ra ctic e . 2 009 M ar;3 6(1 ):1 9-3 2 © 2 020 A quif e r 8/9 Pro cto r M , F a rq uhar C . Dia g nosis a n d m an ag em en t o f d ysm en orrh ea. BM J . 2 006 M ay 1 3;3 32(7 550):1 134-8 Pro cto r M L, L a tth e P M , F a rq uhar C M , K han K S, Jo h nso n N P. Surg ic a l in te rru p tio n o f p elv ic n erv e p ath w ays f o r p rim ary a n d s e co n d ary d ysm en orrh ea. Coch ra n e D ata b ase S yst R ev. 2005 O ct 1 9;( 4 ):C D 001896 Pro cto r M L, R ob erts H , F a rq uhar C M . Com bin ed o ra l c o n tr a ce p tiv e s ( O CP) a s t r e atm en t f o r p rim ary d ysm en orrh ea. Coch ra n e D ata b ase Syste m R ev . 2001(3 ):C D 002120 R eid R L. P re m en str u al D ysp horic D is o rd er ( F o rm erly P re m en str u al S yn d ro m e) [ U pdate d 2 017 Ja n 2 3]. In : F e in g old K R , A naw alt B , B oyce A , e t a l. , e d it o rs . E n d ote xt [ In te rn et]. S ou th D artm ou th ( M A): M DTe xt.c o m , In c.; 2 000-. T a b le 1 , D ia g nostic C rit e ria f o r Pre m en str u al D ysp horic D is o rd er ( P M DD) A va ila b le f r o m : http s://w ww.n cb i. n lm .n ih .g ov/b ooks/N BK279045/t a b le /p re m en str u al- sy n d ro m .t a b le 1 dia g / S O GC c lin ic a l p ra ctic e g uid elin es. Ute rin e f ib ro id e m boliz a tio n ( U FE ). Num ber 1 50. In t J G yn ae co l O bste t . 2 005 Ju n;8 9(3 ):3 05-3 18. S aslo w , D ., S olo m on , D ., L a w so n , H . W ., K illa ck e y, M ., K ula sin g am , S . L ., C ain , J. M ., M ye rs , E . R . ( 2 012). A m eric a n C an ce r S ocie ty , A m eric a n S ocie ty f o r C olp osc o p y a n d C erv ic a l P a th olo g y, a n d A m eric a n S ocie ty f o r C lin ic a l P a th olo g y S cre en in g G uid elin es f o r t h e Pre ve n tio n a n d E arly D ete ctio n o f C erv ic a l C an ce r. Jo u rn al o f L o w er G en it a l T ra ct D is e ase , 1 6(3 ), 1 75–2 04. h ttp s://d oi. o rg /1 0.1 097/L G T.0 b0 13e3 1824ca 9 d5 S ava ris RF, R oss J, F u hric h DG , R od rig uez‐M ala g on N, D uarte RV. A ntib io tic t h era p y f o r p elv ic in fla m mato ry d is e ase ( P ID ). Coch ra n e Data b ase o f S yste m atic R evie w s 2 013, Is su e 1 . A rt. N o.: C D 010285. D O I: 1 0.1 002/1 4651858.C D 010285. S hap le y M , Jo rd an K , C ro ft P R . A n e p id em io lo g ic a l s u rv e y o f s y m pto m s o f m en str u al lo ss in a c o m munit y . B r J G en P ra ct2 004;5 4:3 59. S m org ic k , N ., & A s-S an ie , S . ( 2 018). P e lv ic P a in in A dole sc e n ts . Sem in ars in R ep ro d uctiv e M ed ic in e , 3 6(2 ), 1 16–1 22. h ttp s://d oi. o rg /1 0.1 055/s -0 038-1 676088 Th e A m eric a n C olle g e o f O bste tr ic ia n s a n d G yn eco lo g is ts . M ariju an a a n d P re g nan cy . F A Q 1 96, M ay 2 018. A va ila b le a t h ttp s://w ww.a co g .o rg /P a tie n ts /F A Q s/M ariju an a-a n d -P re g nan cy . A cce sse d O cto b er 1 0, 2 019. U te rin e F ib ro id s – A C O G. ( n .d .) . R etr ie ve d O cto b er 2 3, 2 019, f r o m http s://w ww.a co g .o rg /P a tie n ts /F A Q s/U te rin e-F ib ro id s V an nuccin i S , P e tr a g lia F . R ece n t a d va n ce s in u nd ers ta n d in g a n d m an ag in g a d en om yo sis . F 1 000R es. 2 019;8 :F 1 000 F a cu lt y R ev-2 83. Pu b lis h ed 2 019 M ar 1 3. d oi: 1 0.1 2688/f 1 000re se arc h .1 7242.1 W alla ch E E, V la h os N F. U te rin e m yo m as: a n o ve rv ie w o f d eve lo p m en t, c lin ic a l f e atu re s, a n d m an ag em en t. Obste t G yn eco l . 2 004;1 04(2 ):3 93–4 06. © 2 020 A quif e r 9/9
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